Persoonsgegevens Geslacht:* Man Vrouw Roepnaam:* Voornaam:* Achternaam:* Straat:* Huisnummer:* Postcode:* Plaats:* Provincie:* Selecteer ProvincieNoord-HollandZuid-HollandUtrechtFlevolandGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandNoord-BrabantLimburgZeelandBuitenland Land: SelecteerLandNederlandBelgiëLuxemburgDuitslandFrankrijkZwitserlandOostenrijkDenemarkenZwedenNoorwegenSpanjePortugalItalyAnders Telefoon Vast: Telefoon Mobiel:* E-mail:* Geboortedatum:* 01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecember / 20122011201020092008200720062005200420032002200120001999199819971996199519941993199219911990198919881987198619851984198319821981198019791978197719761975197419731972197119701969196819671966196519641963196219611960195919581957195619551954195319521951195019491948194719461945194419431942194119401939193819371936193519341933193219311930 dag maand jaar Overige persoonsgegevens Verzekerd bij KNMV:* Ja Nee Relatienummer KNMV: Verzekerd bij MON:* Ja Nee Relatienummer MON: Lid bij NMC (Niedorper motorclub): Ja Nee Lid bij andere motorcross Club: Ja Nee Motor baansport Type Motor:* Selecteer motorCross (MX)EnduroTrialQuadOverigeGeen Motor:* Selecteer motor50cc65cc85cc125cc200cc - 2takt250cc - 2takt300cc - 2takt250cc - 4takt300cc - 4takt350cc - 4takt450cc - 4takt500cc - 4taktClassicsElectricBrommerOverigeGeen Rijden in Klassen:* Selecteer klasse50cc65cc kleine wielen65cc grote wielen85cc kleine wielen85cc grote wielenDamesMX2 - 2taktMX2 - 4taktMX1Super klasseVeteranenClassicsElectricTrialQuadsZijspanBrommer klasseE1E2E3AndersGeen Rijdersnummer: Transpondernummer MyLaps: Welke motorsport wil jij beleven? Motorcross: Ja Nee Trial: Ja Nee Enduro, off road of Allroad: Ja Nee Hoe vaak per maand? Aantal keer Motorcross: Aantal keer Trial: Aantal keer Enduro, off road of Allroad: Wanneer bij voorkeur rijden? Maandag: Ja Nee Dinsdag: Ja Nee Woensdag Ja Nee Donderdag: Ja Nee Vrijdag: Ja Nee Zaterdag: Ja Nee Zondag: Ja Nee Toerritten Toermotor: Ja Nee Toerritten: Ja Nee Aantal keer Toerritten (per jaar): Hoe zou jij (of bijv. je ouders) ons willen helpen Hulp bij aanleg baan: Ja Nee Hulp Onderhoud baan: Ja Nee Hulp bij organiseren en toezicht bij trainingen: Ja Nee Hulp bij organiseren en toezicht bij wedstrijden: Ja Nee Hulp bij kantine diensten: Ja Nee Sponsoring: Ja Nee Crowdfunding (Geld lenen tegen rentevergoeding): Ja Nee Anders: Inschrijven / Interesse Nieuwsbrief ontvangen over Motorcross Baan Noord-Holland: Ja Nee Nieuwsbrief ontvangen over Evenementen Club: Ja Nee Interesse in Lidmaatschap in 2016 (Tijdelijke locatie / NMC): Ja Nee Interesse in Lidmaatschap in 2017 (vaste baan): Ja Nee Extra gegevens Ouders / verzorgers (bij minderjarig) Naam ouder / verzorger: Telefoonnummer Vast: Telefoonnummer Mobiel: Emailadres: Toestemming ouder / verzorger: Ja Nee Opmerking en aanvullingen Opmerking / Aanvullingen: Interne opmerking: VerzendenReset