*zijn verplichte velden, overige velden zijn optioneelPersoonsgegevens Geslacht:*ManVrouw Voornaam:* Achternaam:* Adres:* Postcode:* Plaats:* Provincie:*Selecteer ProvincieNoord-HollandZuid-HollandUtrechtFlevolandGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandNoord-BrabantLimburgZeelandBuitenland E-mail:* Telefoon:* Geboortedatum:*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031dag / januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecembermaand / 2015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940jaarDonateurschapHet donateurschap wordt aangegaan per kalenderjaar met de mogelijkheid om dit eenmalig af te sluiten of jaarlijks stilzwijgend verlengd.De opzegtermijn van het jaarlijks donateurschap bedraagt twee maanden voor het eind van het kalenderjaar. Donateurschap:*EenmaligDoorlopend Donateur Type:*RijdendNiet-Rijdend Betaling:*Per bankContantMachtiging (incasso) Bedrag Donateurskaart MC-NH: Bedrag Donateurskaart MC-NH (niet rijdend): Rekeningnummer (IBAN):* Naam Rekeninghouder:* Donateurskaart betaling contant: Donateurskaart betaling per bank:Overige persoonsgegevens Verzekerd bij KNMV:*Ja Relatienummer KNMV:*Motor Rijden in Klasse:*Selecteer klasse50cc65cc kleine wielen65cc grote wielen85cc kleine wielen85cc grote wielenDames125cc250cc500ccSuper klasseMasters/VeteranenHobby/Opstap klasseAndersGeen Rijnummer:* Transpondernummer MyLaps:Extra gegevens Ouders / verzorgers (bij minderjarig) Naam ouders / verzorgers: Telefoon ouders/verzorgers: E-mail ouders/verzorgers: Toestemming ouder / verzorger:*JaNeeOpmerking en aanvullingen Nieuwsbrief ontvangen:*JaNee Opmerking / Aanvullingen: Interne opmerking: Relatienummer MC-NH (optioneel):VerzendenReset