Inschrijfformulier Donateur

*zijn verplichte velden, overige velden zijn optioneel

Persoonsgegevens

Geslacht:*
Voornaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Provincie:*
E-mail:*
Telefoon Vast:
Telefoon mobiel:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 

Donateurschap

Het donateurschap wordt aangegaan per kalenderjaar met de mogelijkheid om dit eenmalig af te sluiten of jaarlijks stilzwijgend verlengd.
De opzegtermijn van het jaarlijks donateurschap bedraagt twee maanden voor het eind van het kalenderjaar.

Donateurschap:*
Donateur Type:*
Betaling:*
Bedrag Donateurskaart MC-NH:
Bedrag Donateurskaart (niet rijdend):
Rekeningnummer (IBAN):*
Naam Rekeninghouder:*
Donateurskaart betaling Contant:
Donateurskaart betaling per bank:

Overige persoonsgegevens

Verzekerd bij MON:*
Relatienummer MON (optioneel):
Verzekerd bij KNMV:*
Relatienummer KNMV (optioneel):

Motor

Rijden in Klasse:*
Rijdersnummer:*
Transpondernummer MyLaps:

Extra gegevens Ouders / verzorgers (bij minderjarig)

Naam ouders / verzorgers:
Telefoon mobiel ouders/verzorgers:
E-mail ouders/verzorgers:
Toestemming ouder / verzorger:

Opmerking en aanvullingen

Nieuwsbrief ontvangen:
Opmerking / Aanvullingen:
Interne opmerking: