Persoonsgegevens Geslacht:*ManVrouw Voornaam:* Achternaam:* Adres:* Postcode:* Plaats:* Provincie:*Selecteer ProvincieNoord-HollandZuid-HollandUtrechtFlevolandGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandNoord-BrabantLimburgZeelandBuitenland E-mail:* Telefoon:* Telefoon (voor noodgevallen): Geboortedatum:*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031dag / januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecembermaand / 20162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940jaarVerzekering Gegevens Licentie / verzekering:*KNMV (Jaar)MON (Jaar)MON (Dag) Relatienummer KNMV/MON:*Lidmaatschap Lid bij MC-NH:*JaNee Relatienummer MC-NH:* Lid bij MC Delfcross:*JaNeeVoor dit evenement is het verplicht om lid / donateur te zijn van MC Noord-Holland en/of MC Delfcross. Als je nog geen lid bent, wordt je automatisch lid / donateur van MC Noord-Holland. Het is niet nodig om je ook los als donateur / lid in te schrijven.Donateurschap MC-NHWelkom als lid / donateur van MC Noord-Holland. Het lidmaatschap is € 25,- per jaar en wordt jaarlijks automatisch verlengt. Mocht u nog gegevens willen wijzigen of uw lidmaatschap willen beeinidgen(2 maanden voor nieuwe kalenderjaar) dan kun uw een mailen stuur naar: secretaris@mc-nh.nl Donateurschap:*Doorlopend Bedrag Donateurskaart MC-NH: Rekeningnummer (IBAN):* Naam Rekeninghouder:*Motor Rijden in Klasse:*Selecteer klasse50cc65cc kleine wielen65cc grote wielen85cc kleine wielen85cc grote wielenDames125cc250cc500ccSuper klasseMasters (Veteranen)Hobby/Opstap klasseAndersGeen Rijnummer:*Inschrijven voor Trainingsdagen Ervaring:*Selecteer ervaringBeginnerAmateurGevorderdProfessioneel Maandag (VOL):*Nee Dinsdag:*Nee Woensdag:*JaNee Donderdag:*NeeKamperen Kampeer locatie:*Selecteer KampeerlocatieTerrein MC DelfcrossCamping EkensteinCamping De BouwteAndersGeen Opmerking / Aanvullingen kamperen:Inschrijven / Interesse Nieuwsbrief ontvangen:JaNeeExtra gegevens Ouders / verzorgers (bij minderjarig) Naam ouders / verzorgers: Telefoon mobiel ouders/verzorgers: E-mail ouders/verzorgers: Toestemming ouder / verzorger:*JaNeeOpmerking en aanvullingen Opmerking / Aanvullingen: Interne opmerking:VerzendenReset