Persoonsgegevens Geslacht:*ManVrouw Voornaam:* Achternaam:* Adres:* Postcode:* Plaats:* Provincie:*Selecteer ProvincieNoord-HollandZuid-HollandUtrechtFlevolandGroningenFrieslandDrentheOverijsselGelderlandNoord-BrabantLimburgZeelandBuitenland E-mail:* Telefoon:* Geboortedatum:*01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031dag / januarifebruarimaartaprilmeijunijuliaugustusseptemberoktobernovemberdecembermaand / 20162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940jaarOverige persoonsgegevens Verzekerd bij KNMV:*Ja Relatienummer KNMV:* Lid bij MC-NH / NMC:*JaNee Relatienummer MC-NH (optioneel): Lid bij MC Delfcross:*JaNeeHet is verplicht om lid / donateur te zijn van MC Noord-Holland en/of MC Delfcross. Zorg er ook voor dat je als lid / donateur inschrijf op de website van MC-NH, anders kan deze aanvraag niet in behandeling worden genomen! Bedrag Donateurskaart MC-NH: Formulier Lid / Donateurskaart MC-NH:Motor Rijden in Klasse:*Selecteer klasse50cc65cc kleine wielen65cc grote wielen85cc kleine wielen85cc grote wielenDames125cc250cc500ccSuper klasseMasters (Veteranen)Hobby/Opstap klasseAndersGeen Rijnummer:* Transpondernummer MyLaps:*Inschrijven voor Wedstrijd zaterdag:*JaNee Wedstrijd zondag:*JaNee Trainingsdagen:*JaNee Ervaring:*Selecteer ervaringBeginnerLicht gevorderdGevorderdErvarenZeer ervarenWanneer bij voorkeur Traingensdagen? Maandag(Vol)*Nee Dinsdag(Vol)*Nee Woensdag:*JaNee Donderdag(Vol)*NeeKamperen Kampeer locatie:*Selecteer KampeerlocatieTerrein MC DelfcrossCamping EkensteinCamping De BouwteAndersGeen Datum aankomst - Vertrek: Opmerking / Aanvullingen kamperen:Inschrijven / Interesse Nieuwsbrief ontvangen over Evenementen Club:JaNeeExtra gegevens Ouders / verzorgers (bij minderjarig) Naam ouders / verzorgers: Telefoon mobiel ouders/verzorgers: E-mail ouders/verzorgers: Toestemming ouder / verzorger:*JaNeeOpmerking en aanvullingen Opmerking / Aanvullingen: Interne opmerking:VerzendenReset