Inschrijfformulier

Inschrijfformulier Delfzijl voor inschrijving en verkrijging van benodigde informatie voor de trainingsweek en wedstijd Delftzijl 2017.

Graag per deelnemer apart invullen. Na voldoen van betaling is inschrijving definitief.

* zijn verplichte velden, overige velden zijn optioneel

Persoonsgegevens

Geslacht:*
Voornaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Provincie:*
E-mail:*
Telefoon Vast:
Telefoon mobiel:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 

Overige persoonsgegevens

Verzekerd bij MON:*
Relatienummer MON (optioneel):
Verzekerd bij KNMV:*
Relatienummer KNMV (optioneel):
Lid bij MC-NH / NMC (Niedorper motorclub):*
Lid bij MC Delfcross:*

Motor

Rijden in Klassen:*
Rijdersnummer:*
Transpondernummer MyLaps:*

Inschrijven voor

Trainingsdagen:*
Wedstrijd zaterdag:*
Wedstrijd zondag:*

Wanneer bij voorkeur Traingensdagen?

Maandag:*
Dinsdag (VOL):*
Woensdag:*
Donderdag (VOL):*

Kamperen

Kampeer locatie:*
Datum aankomst - Vertrek:
-
Opmerking / Aanvullingen kamperen:

Inschrijven / Interesse

Nieuwsbrief ontvangen over Evenementen Club:
Interesse in Lidmaatschap / Donateurskaart MC-NH 2017:*
Bedrag Donateurskaart NMC 2017:

Extra gegevens Ouders / verzorgers (bij minderjarig)

Naam ouders / verzorgers:
Telefoon mobiel ouders/verzorgers:
E-mail ouders/verzorgers:
Toestemming ouder / verzorger:

Opmerking en aanvullingen

Opmerking / Aanvullingen:
Interne opmerking: