Inschrijfformulier Delfzijl 2016

Inschrijfformulier Delfzijl voor inschrijving en verkrijging van benodigde informatie voor de trainingsweek en wedstijd Delftzijl 2016.

Graag per deelnemer apart invullen. Na voldoen van betaling is inschrijving definitief.

* zijn verplichte velden, overige velden zijn optioneel

Persoonsgegevens

Geslacht:*
Voornaam:*
Achternaam:*
Straat:*
Huisnummer:*
Postcode:*
Plaats:*
Provincie:*
E-mail:*
Telefoon Vast:
Telefoon mobiel:*
Geboortedatum:*
 / 
 / 

Overige persoonsgegevens

Verzekerd bij MON:*
Relatienummer MON (optioneel):
Verzekerd bij KNMV:*
Relatienummer KNMV (optioneel):
Lid bij NMC (Niedorper motorclub):*
Lid bij MC Delfcross:*

Motor

Rijden in Klassen:*
Rijdersnummer:*
Transpondernummer MyLaps:*

Inschrijven voor

Trainingsdagen:*
Wedstrijd zaterdag:*
Wedstrijd zondag:*

Wanneer bij voorkeur Traingensdagen(Donderdag is vol)?

Maandag:*
Dinsdag:*
Woensdag:*
Donderdag:*

Kamperen

Kampeer locatie:*
Datum aankomst - Vertrek:
-
Opmerking / Aanvullingen kamperen:

Inschrijven / Interesse

Nieuwsbrief ontvangen over Evenementen Club :
Interesse in Lidmaatschap / Donateurskaart MC-NH / NMC 2016:*
Bedrag Donateurskaart NMC 2016:
Interesse in Lidmaatschap in 2017 (vaste baan):

Extra gegevens Ouders / verzorgers (bij minderjarig)

Naam ouders / verzorgers:
Telefoon mobiel ouders/verzorgers:
E-mail ouders/verzorgers:
Toestemming ouder / verzorger:

Opmerking en aanvullingen

Opmerking / Aanvullingen:
Interne opmerking: